Tendo em vista uma série de dúvidas que temos recebido da população em relação a vacinação da febre amarela para pessoas com sorologia positiva para o HIV, a Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA) fez o levantamento de um conjunto de informações técnicas e científicas sobre o tema, além de questionamentos que, esperamos, sejam úteis para ajudar as pessoas na decisão de tomar ou não a vacina.
Em 15 de março de 2017, a Secretaria de Estado de Saúde de Rio de Janeiro informou que foram confirmados os dois primeiros casos de febre amarela silvestre dentro do Estado do Rio de Janeiro, na área rural do município de Casimiro de Abreu (Região das Baixadas Litorâneas), sem histórico de viagem para áreas onde há comprovação da circulação da doença.
Esse fato fez que novas medidas de saúde fossem tomadas, entre elas, a vacinação estratégica em 25 municípios das regiões Norte, Noroeste, Serrana, dos Lagos e no entorno da reserva do Poço das Antas. Os municípios são : Sumidouro, Nova Friburgo, Cachoeiras de Macacu, Rio Bonito, Silva Jardim, Rio das Ostras, Cabo Frio, Macaé, Bom Jardim, Duas Barras, Cordeiro, Macuco, Trajano de Moraes, Conceição de Macabu, Tanguá, Araruama e Casimiro de Abreu (que não estavam na área de vacinação de bloqueio nas divisas com MG e ES), além de Campos dos Goytacazes, Santa Maria Madalena, São Sebastião do Alto, São Fidélis, Cardoso Moreira, Carmo, Cantagalo e Sapucaia (que já estavam entre os 30 municípios com vacinação de bloqueio). A prioridade da campanha será imunizar a população residente ou que trabalha em áreas de mata e zonas rurais.
Tal anúncio trouxe muitas dúvidas para as pessoas vivendo com HIV/AIDS (PVHA), sobretudo, se devem tomar ou não a vacina da febre amarela. Aprendemos durante muito tempo que a vacina contra a febre amarela é elaborada com o vírus vivo atenuado e que por isso as PVHA devem ter muito cuidado na hora de decidir se tomam ou não a vacina.
De fato, o publicado no site Rio com Saúde[1] informa que a vacinação contra febre amarela segue critérios recomendados pelo Programa Nacional de Imunizações e que o Ministério da Saúde alerta que, nos casos de pacientes com imunodeficiência, a administração da vacina deve ser condicionada à avaliação médica de risco-benefício. Pessoas com histórico de reação alérgica a substâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina e outros produtos com proteína bovina), além de pacientes com histórico anterior de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, ausência de timo ou remoção cirúrgica) também devem buscar orientação profissional.
A vacina é contraindicada para:
- Crianças menores de 9 meses de idade e maiores de 60 anos;
- Pacientes com imunodepressão de qualquer natureza;
- Pacientes infectados pelo HIV com imunossupressão grave;
- Pacientes em tratamento com drogas imunossupressoras (corticosteroides, quimioterapia, radioterapia, imunomoduladores);
- Pacientes submetidos a transplante de órgãos;
- Pacientes com imunodeficiência primária;
- Pacientes com neoplasia;
- Indivíduos com história de reação anafilática relacionada a substâncias presentes na vacina (ovo de galinha e seus derivados, gelatina bovina ou outras);
- Pacientes com história pregressa de doenças do timo (miastenia gravis, timoma, casos de ausência de timo ou remoção cirúrgica);
- A administração deve ser analisada caso a caso na vigência de surtos.
Na página do Departamento de IST, AIDS e Hepatites Virais[2] nas referências para a Vacinação de soropositivos orienta que podem receber todas as vacinas do calendário nacional, desde que não apresentem deficiência imunológica importante. Maior imunodepressão está associado a maior risco relacionado a vacinas de agentes vivos.
O soropositivo deverá ser avaliado por um médico antes de tomar qualquer vacina.
É recomendado adiar a vacinação em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência avançada (CD4 < 200 cel/mm³).
Orientações gerais para adultos:
- Pneumococo: uma dose para pacientes com CD4 > 200cel/mm³. apenas um reforço após cinco anos.
- Hepatite B: em todos os pacientes suscetíveis (Anti-HBsAg negativo, anti-HBc negativo)
- Hepatite A: pacientes suscetíveis (anti-HVA negativo) e portadores de hepatopatias crônicas.
- Febre amarela: conforme recomendação do calendário vacinal do Ministério da Saúde de acordo com a região.
- Difteria e tétano (dT): reforço a cada dez anos.
- Influenza: anual.
OBS: qualquer outra vacina deverá ser avaliada individualmente durante o acompanhamento médico.
Nos perguntamos:
Como identificar quadros de imunossupressão grave que contraindiquem a vacina na ausência de sintomas aparentes ou referidos e sem acesso a Carga Viral e CD4?
Na ausência de quadro de imunossupressão, qual o limiar de CD4 para tomar a vacina da febre amarela?
As Recomendações para Imunização de pessoas infectadas pelo HIV, Série A. Normas e Manuais Técnicos; n. 137, Brasília-DF, 2002[3], já no início apontam:
| Quadro I: Recomendações Gerais para Imunização com Agentes Biológicos Vivos ou Atenuados |
| 1) Evitar o uso de vacinas com agentes biológicos vivos ou atenuados, particularmente em pacientes com imunodeficiência clínica e/ou laboratorial grave. Nesses casos, avaliar o uso de vacinas inativadas, imunização passiva e/ou outras medidas profiláticas.
2) Se houver forte indicação para imunização (ex: risco elevado de contágio; viagem para área de risco), deve-se postergar, sempre que possível, a administração da vacina em pacientes sintomáticos ou com imunodeficiência laboratorial grave (baixas contagens de linfócitos T-CD4+), até que um grau satisfatório de reconstrução imune seja obtido com o uso de terapia antirretroviral combinada, no intuito de melhorar o nível de resposta e reduzir o risco de complicações pós- vacinais |
Posteriormente recomenda:
| Quadro VIII.a: Recomendações para Vacinação contra a Febre Amarela em Adultos e Crianças acima de 13 Anos de Idade Infectados pelo HIV, de acordo com o Número de Linfócitos T-CD4+ (1) e Regiões de Risco Epidemiológico(2) | |||
| Linfócitos T- CD4+ | ALTO RISCO | MEDIO RISCO | BAIXO RISCO |
| > 350 cels/mm3
ou > 20% |
Indicar vacinação | Oferecer(3) vacinação | Não vacinar
|
| Entre 200 e 349
cels/mm3 ou entre 15% e 19% |
Oferecer(3) vacinação | Não vacinar | Não vacinar
|
| < 200 cels/mm3
ou < 15% |
Não vacinar | Não vacinar | Não vacinar |
| Quadro VIII.b: Recomendações para Vacinação contra a Febre Amarela em Crianças abaixo de 13 Anos de Idade Infectadas pelo HIV, de acordo com o Número de Linfócitos T-CD4+ (1) e Regiões de Risco Epidemiológico(2) | |||
| Linfócitos T- CD4+ | ALTO RISCO | MEDIO RISCO | BAIXO RISCO |
| > 25% | Indicar vacinação | Oferecer(3) vacinação | Não vacinar |
| entre 15% e 25% | Oferecer(3) vacinação | Não vacinar | Não vacinar |
| < 15% | Não vacinar | Não vacinar | Não vacinar |
- Em relação a contagem de células T-CD4 +: a) Levar em consideração os dois últimos exames, de preferência os realizados no último ano, sendo o último exame realizado pelo menos ha 03 (três) meses, considerando ainda que o paciente não tenha, atualmente, manifestação clínica de imunodeficiência, com ou sem uso de terapia antirretroviral; b) Valorizar sempre o percentual de linfócitos T-CD4+, pois o número absoluto e passível de maiores variações; c) Para os pacientes com percentual de linfócitos T-CD4 + inferior a 15% e que desejarem ou necessitarem viajar para regiões de alto risco, aconselha-los a não viajar; caso não seja possível convence-los, orienta-los sobre os riscos e os métodos alternativos para diminuir os riscos de exposição ao mosquito; d) Cumpre lembrar que em pacientes imunossuprimidos, mesmo não havendo reação adversa grave, a resposta a vacina poderá não ser satisfatória.
- Em relação ao risco de infecção pelo vírus amarílico: a) Esta definição e dinâmica e depende não só da disseminação de vetores infectados, mas também da cobertura vacinal alcançada; b) São consideradas áreas de alto risco as regiões onde já foram confirmados casos autóctones de febre amarela (silvestre).
- Quando a opção for “Oferecer”: o(a) médico(a) responsável pela decisão deverá expor ao paciente o risco/benefício em relação a não-resposta à vacina, reações adversas e o risco epidemiológico local da infecção pelo vírus da febre amarela.
As recomendações anteriores também são feitas nos materiais da Fundação Nacional de Saúde de 2002[4] e na cartilha “Vacinação para doenças imunopreveníveis em pacientes infectados pelo vírus da imunodeficiência adquirida (HIV)” do GIV[5].
Em materiais mais recentes, como “O Manejo da Infecção pelo HIV na Atenção Básica: Manual para profissionais médicos” de 2015, apresentam de forma mais simplificada (resumida) as recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV (Brasília, 2002 da FUNASA).
| Parâmetros imunológicos para imunizações com vacinas de bactérias ou vírus vivos em pacientes infectados pelo HIV com mais de 13 anos de idade | |
| Contagem de LT-CD4+ (percentual) | Recomendação para uso de vacinas com agentes vivos atenuados |
| > 350 células/mm3 (> 20%) | Indicar o uso |
| 200-350 células/mm3 (15-19%) | Avaliar parâmetros clínicos e risco epidemiológico para a tomada de decisão |
| < 200 células/mm3 (< 15%) | Não vacinar |
| Fonte: BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde (Funasa). Recomendações para vacinação em pessoas infectadas pelo HIV. Brasília, 2002. | |
Na página 16 do manual antes citado, a tabela que guia sobre o “Esquema vacinal para pacientes maiores de 13 anos infectados pelo HIV”, em relação à vacina da febre amarela orienta individualizar o risco/benefício conforme a situação imunológica do paciente e a situação epidemiológica da região e, em caso de exposição, vacinar quando LT-CD4+ > 200 células/mm3. A vacina está contraindicada em gestantes.
Dúvidas e questionamentos a respeito da vacinação:
- Precisamos confirmar se as recomendações acima ainda são válidas hoje.
- Na atualidade a Carga Viral tem adquirido mais importância para o acompanhamento evolutivo da infecção pelo HIV, que o marcador CD4+. Não querendo generalizar, e por isso focando no Rio de Janeiro, nos últimos anos, muitas pessoas não têm realizado exame de CD4 e alguns nem mesmo chegaram a realizar exame de Carga Viral antes do início e nem mesmo após o início da terapia antirretroviral. Então, nesses casos, como proceder para avaliar com segurança a indicação ou contraindicação de realização da vacinação se o marcador CD4+ é fundamental até hoje para decidir oferecer, vacinar ou não vacinar?
- Temos informação de profissionais orientando tomar a vacina com base no resultado indetectável da carga viral sem ter em conta o exame de CD4+. Esse procedimento é correto?
- No caso que a CV possa vir a ser um marcador para decidir sobre tomar ou não a vacina propomos que seja acrescentado nos critérios das recomendações de 2002.
- Mesmo que os efeitos colaterais graves sejam raros, é necessário, a partir da situação do SUS no Rio de Janeiro, que sejam divulgadas orientações sobre como proceder e para onde ir no caso de reação à vacina.
Nós, da ABIA, acreditamos que as respostas dos gestores da saúde aos nossos questionamentos irão facilitar a tomada da decisão compartilhada entre o profissional e as PVHA em relação a indicação ou não da vacina da febre amarela.
Rio de Janeiro, 21 de março de 2017
Associação Brasileira Interdisciplinar de AIDS (ABIA)
NOTAS:
[1] http://www.riocomsaude.rj.gov.br/site/conteudo/FebreAmarela.aspx
[2] http://www.aids.gov.br/pagina/vacinacao-de-soropositivos (último acesso 18/03/2017 às 23:03)
[3]https://controllab.com/pdf/manual_imunizacao(anvisa).pdf
[4]http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/recomendacoes_vacinacoes_pessoas_infectadas.pdf
[5] http://www.giv.org.br/projetos/vacinas/noticia06.htm
